La Unidad de Continuidad de Cuidados de Enfermería (UCCE) del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias (HUC) y la Gerencia de Atención Primaria de Tenerife ha atendido a 650 pacientes crónicos complejos y 290 personas cuidadoras en los nueve primeros meses de este año, en el que también han realizado más de cuatrocientas gestiones administrativas, generando una mejoría en los procesos de atención en los centros de salud.
Este servicio está orientado a facilitar cuidados domiciliarios tras el alta hospitalaria a pacientes crónicos con dependencia o fragilidad y situaciones que requieren formar a familiares y personas cuidadoras para atención en domicilio tras el alta.
Desde su puesta en marcha a finales de 2024, el equipo se ha reforzado con la incorporación de dos profesionales más a los cuatro iniciales, contando actualmente con seis enfermeras, tres correspondientes al centro hospitalario y tres a la Gerencia de Atención Primaria de Tenerife.
Más de 1.500 pacientes atendidos en año y medio
En 2025, la Unidad realizó un total de 916 intervenciones con pacientes y más de cuatrocientas con personas cuidadoras y desde su puesta en marcha ha superado los 1.500 pacientes atendidos.
La Unidad de Continuidad de Cuidados de Enfermería es un proyecto impulsado por ambas gerencias y garantiza los cuidados tras el alta hospitalaria en domicilio a pacientes crónicos con dependencia o fragilidad. Esta atención es coordinada entre los diferentes niveles asistenciales y profesionales, dando apoyo y formación a la persona cuidadora del paciente, así como facilitando los recursos materiales necesarios para su atención.
Se parte de un modelo de captación activa e intervención directa en pacientes ingresados crónicos con dependencia, fragilidad y situación que requiera formar a pacientes, familiares y personas cuidadoras para los cuidados domiciliarios al alta.
Modelo proactivo
El modelo proactivo durante el ingreso hospitalario del paciente es un pilar fundamental, ya que desde ese momento se realiza una valoración integral por patrones funcionales, para iniciar un seguimiento continuado del paciente, persona cuidadora y familia, con un trabajo multidisciplinar en consenso, que genera un proceso asistencial integrado centrado en la persona y no en la enfermedad.
De esta manera, el servicio se presta a usuarios ingresados que se beneficien de una continuidad de sus cuidados en el domicilio y se trabaja directamente en las unidades de hospitalización con los pacientes y familiares facilitando su retorno a casa con los mejores cuidados.
La comunicación para el seguimiento con los centros de salud se realiza a través de la Enfermería de Enlace Comunitaria de la Gerencia de Atención Primaria, presente en cuarenta zonas de salud de Tenerife. Por su parte, las unidades de atención familiar (UAF) se encargan de hacer una valoración precoz en el domicilio del paciente dando continuidad no solo asistencial, sino en la gestión de los cuidados, valoración de dependencia y necesidades.
Con esta unidad de Enfermería se pretende facilitar la continuidad y seguimiento reduciendo así tiempos de hospitalización, reingresos y mejorando la comunicación inter-niveles con los equipos de Atención Primaria para prestar apoyo a pacientes, personas cuidadoras y familias.
Experiencia previa
Este proyecto se nutre también de la experiencia de la Gerencia de Atención Primaria con el Hospital Universitario La Candelaria que viene desarrollándo una iniciativa similar desde hace dos décadas. Los buenos resultados de este servicio impulsó su desarrollo también en el HUC y representan un ejemplo de coordinación entre diferentes niveles asistenciales proporcionando protagonismo al propio paciente y a las personas cuidadoras en el proceso de recuperación, facilitando comodidad, cercanía y calidad en la continuidad de los cuidados tras el alta hospitalaria.
